[ندعوك للتسجيل في المنتدى أو التعريف بنفسك لمعاينة هذه الصورة]
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته
من هو الخديج؟
الخديج هو الوليد الحي الذيولد قبل الأسبوع 37 إعتبارا من اليوم الأول للدورة الطمثية السابقة و ذلكبغض النظر عن وزن الولادة و لو أنه أحيانا يستخدم تعبير الخديج للإشارةالى عدم نضج الطفل حديث الولادة .
ويشار إلى الولدان ناقصي وزن ا لولادة بشكل شديد (أي أقل من 1000 غ ) الولدان غير الناضجين .
عرف الخداج تاريخيا" بأنه وزنالولادة البالغ 2500غ أو أقل، لكن في الوقت الحاضر يعتبر الولدان البالغوزنهم عند الولادة 2500غ أو أقل (الولدان ناقصي وزن الولادة خدجاً إذاكانت فترة الحمل قصيرة ، أو يعتبرون متأخري النمو داخل الرحم نسبة لعمرهمالحملي (يشار إليهم أيضاً بالصغار نسبة للعمر الحمي، أو كلا التسميتينمعاً . يترافع الخدج وتأخر النمو داخل الرحم مع زيادة معدل المراضةوالوفاة عند الوليد.
وبشكل منطقي يجب أن تعتمد تعاريف نقص وزن الولادة لمجموعات بشرية معينة على المعلومات المتجانسة وراثياً وبيئياً قدر الإمكان .
يظهر الاختلافات في معدلات وفيات الوليد اعتماداً على وزن الولادة والعمر الحملي.
الوليد ناقص وزن الولادة بشدة VLBW :
تزن الولدان ناقصة وزن الولادةبشدة أقل من 1500 غ وهم خدج بشكل رئيسي . كان معدل الولدانVLBW منبئاًدقيقاً عن معدل الوفيات عند الوليد ( تبلغ الخطورة النسبية 93). يشكلالولدان أكثر من 505 من الوفيات الوليدية و 50% من الرضع المعاقين ،وتتعلق البقيا عندهم بشكل مباشر بوزن ولادتهم فحوالي 20% من الذين يزنونما بين 500-600 غ وحوالي 85-90 من الذين يزنون 1250-1500غ يبقون على قيدالحياة.
وقد انخفض معد VLBW عند البيضوازداد عند السود بشكل ضئيل . لقد حسنت العناية حول الولادة معدل البقياعند الولدان ناقصي وزن الولادة .
وعلى أي حال بالمقازنة معولدان تمام الحمل فإن VLBW لديهم معدل حدوث أعلى لعودة الاستشفاء خلالالسنة الأولى من العمر وذلك من أجل عقابيل الخداج، والأخماج والعقابيلالعصبية، والاضطرابات النفسية الاجتماعية (انظر لاحقاً في هذا المقطع عندفقرة الإنذار).
لماذا يحدث الخداج ؟؟
يصعب الفصل تماماً بين العوامل المرافقة للخداج عن تلك المرافقة لتأخر النمو داخل الرحم .
وهناك توافق إيجابي قوي بينالولادة المبكرة ونقص النمو داخل الرحم من جهة وبين تدني الحالةالاجتماعية الاقتصاادية في المقابلة . ففي العائلات ذات الحالة الاجتماعيةالمتدنية هناك حدوث مرتفع نسبياً لكل من نقص التغذية وفقر الدم والمرض عندالأم ، العناية قبل الولادة غير الكافية ، إدمان الأدوية ، الاختلاطاتالتوليدية ، والسوابق الوالدية لعدم فعالية توالدية ( عقم نسبي ، اجهاضات، إملاصات ، ولدان خدج أو ناقصي وزن الولادة ) كما يكثر عند هذه الفئة منالنساء تواتر عوامل أخرى مرافقةة كالعائلات ذات الولد أو الوالدة فقط ،والحمول بسن المراقهة ، قصر المدة الفاصلة بين الحمول، والأمهات اللاتيولدن أكثر من أطفال سابقاً. كما تم وصف اختلافات جهازية في النمو الجنينيحسب حجم الأم، ترتيب الحمل ، وزن الأخوة ، الصف الاجتماعي ، عادة التدخينعن الأم، وعوامل أخرى.
من الصعب تحديد الدرجة التييعود إليها التفاوت في أوزان الولادة بين مختلف المجموعات السكانيةوالناتجة عن الاختلاففات البيئية ( خارج الجنينية ) دون الوراثية فيإمكانية النمو.
إن الولادة المبكرة لوليديتناسب وزن ولادته الناقص مع العمر الحملي هي ولادة مرافقة عادة لحالاتطبية يحدث فيها عدم قدرة الرحم على الاحتفاظ بالجنين ، أو تداخل على سيرالحمل ، أو انفصال مشيمة باكر أو تحريض غير محدد لتقلصات رحمية فعالة قبلنهاية الحمل
الولادة المبكرة و تأخر النمو داخل الرحم
أسباب الولادة الباكرة
الأسباب الجنينية :
1- الضائقة الجنينية .
2- الحمل المتعدد .
3- كثرة ارومات الحمر .
4- الخزب اللامناعي .
المشيمية :
1- الرحم ذو القرنين .
2- عدم استمسالك عنق الرحم (الاتساع الباكر) .
الوالدية :
1- ما قبل الإرجاج .
2- الأمراض الداخلية المزمنة ( مثل المرض القلبي المزرق ، المرض الكلوي) .
3- الأخماج ( مثل : Listeria monocytogenes، العقديات مجموعة B ، خمج السبيل البولي ، التهاب الكوريون والأمنيون )
4- سوء التغذية .
أسباب أخرى :
1- تمزق الأغشية الباكر .
2- الاستسقاء الأمنيوسي .
3- علاجي المنشأ iatrogenic .
قد يتحرض المخاض المبكر بالخمجالجرثومي للسائل الأمنيوسي أو للأغشية (التهاب الأمنيون والكوريون) سواءأكان هذا الخمج واضحاً (العقديات B ، ليستريا مولدة للوحيدات ) أو لاعرضياً ، المفطورات البشرية ، المتدثرات ، الغاردينيلا المهبلية ). قدتحرض منتجات الجراثيم الإنتاج الموضعي لسيتوكين ( انترلوكين 6،بروستاغلاندينات) التي قد تحرض التقلصات ا لرحمية الباكرة أو استجابةالتهابية موضعية مع تمزق بؤري بالأغشية ، إن العلاج المناسب بالصادات ينقصم خطورة إصابة الجنين وقد يطيل مدة الحمل. ولم تنجح مقلدات الودي ? (ريتودرين، terbutaline ) في منع الولادة المبكرة ، والعوامل الأخرى (أندوميثاسين ) لها اختلاطات هامة على الوليد ( التهاب الكولون النخري) ،ولا زالت حاصرات الأوكسيتوسين الحديثة في مرحلة التجربة.
يترافق تأخر النمو داخل الرحممع الحالات الطبية التي تداخل مع دوران وفعالية المشيمة أو مع تطور أو نموالجنين ، أو مع صحة الأم العامة وتفذيتها .
إن العديد من العوامل مشترك بين الولدان المصابين بتأخر النمو داخل الرحم المولودين بشكل باكر وناقصي وزن الولادة .
أسباب تأخر النمو داخل الرحم
أسباب جنينية :
1- الاضطرابات الصبغية ( تثلث الصبغيات الجسمية)
2- الأخماج الجنينية المزمنة ( داء الاندخال الخلوي العرطل، الحصبة
الألمانية الولادية، الافرنجي)
3- التشوهات الخلقية.
4- الأذية الشعاعية.
5- الحمل المتعدد.
6- عدم تنتج البنكرياس.
أسباب مشيمية :
1- نقص وزن المشيمة أو نقص توعيتها أو كليهما.
2- نقص سطح المشيمة.
3- التهاب الزغابات المشيمية ( جرثومي، فيروسي ، طفيلي)
4- احتشاء.
5- الورم ( الورم الوعائي الكوربوني، الرحى العدارية )
6- انفصال المشيمة .
7- متلازمة نقل الدم الجنيني.
أسباب ولادية :
1- الانسمام الحملي.
2- ارتفاع التوتر أو المرض الكلوي أو كليهما .
3- نقص الأكسجة ( المرتفعات العالية، المرض القلبي أو الرئوي المزرق).
4- سوء التغذية أو المرض المزمن.
5- فقر الدم المنجلي.
6- أدوية ( مخدرات، كحول ، سجائر ، مضادات الاستقلاب ).
قد يكون تأخر النمو داخل الرحماستجابة جنينية طبيعية لحرمان الغذائي أو من الأوكسجين . ولذلك تكونالمشكلة ليست بتأخر النمو داخل الرحم بل بالخطورة المستمرة لسوء التغذيةأو نقص الأكسجة.
العناية بالطفل الخديج صحيا:
تبدأ العناية بالخديج حقيقةقبل مرحلة الولادة، حيث إنه لابد أن يحدد العمر الحملي بدقة من خلالالأشعة الصوتية، كما أن العناية بالأم الحامل والجنين لابد أن تكون من قبلالمتخصصين في طب النساء والولادة والذين لهم خبرة كافية في هذا المجال. إنالطبيب المتخصص عليه أن يحدد بالضبط العوامل التي ساعدت على بداية الولادةالمبكرة، كما عليه أن يدرس وضع الجنين والأغشية المحيطة به، وهل هناكالتهابات في الأغشية والسائل الأمينوسي حول الجنين.
وإنَّ على الطبيب أيضًا أنيقرر جدوى استعمال الأدوية التي تمنع انقباض الرحم وتأخير الولادة، لأنهكما ذُكر سابقًا في أن بقاء الجنين في رحم الأم هو أفضل عناية له، إلا إذاكان هناك خطر على الأم الحامل أو الجنين، ما يجعل التعجيل بالولادة أمرًاضروريًا.
والجدير بالذكر أن الوالدين لابد أن يكونا على علم.
والعناية الخاصة تتلخص فيمراقبة المولود مراقبة مستمرة على السرير أو الحاضنة، وهذا السرير خاص حيثإن طوله لا يتجاوز المتر وهو مفتوح من الأعلى، ويمكن التحكم في جوانبه حتىيسهل التعامل مع هذا المريض الذي لا يتجاوز وزنه كيلوغرامًا واحدًا فيأكثر الأحيان، كما أن المولود يكون تحت الأجهزة التي تراقب ضربات القلبوسرعة التنفس وضغط الدم وحرارة الجسم.
كما أن العناية تضم جهازًا مشعًا للحرارة لاستعماله في حفظ درجة حرارة الخديج في المعدل الطبيعي.
ويمكنأن نقسم العناية بالخديج إلى عدة أقسام لتشمل العناية بالجهاز التنفسيوالعناية بالقلب والجهاز الدوري والعناية بالسوائل والعناية بالتغذية،والعناية بالجلد والعناية بالكبد.
أولاً: العناية بالجهاز التنفسي
المشاكل التنفسية :
متلازمة الضائقة التنفسية RDS- داء الأغشية العلاجية HMD *
عسرة تنسج القصبات والرئة BPD *
الريح الصدرية ، الريح المنصفية، التفاح الخلالي
ذات الرئة
نقص تنسج الرئة
النزف الرئوي
انقطاع التنفس
العناية:
إن الجهاز التنفسي للخديج لمينمو وظيفيًا، وذلك بسبب نقص مادة تسمى «السير فاكتفت» ووظيفة هذه المادةالمساعدة على انتفاخ الرئتين عند دخول الهواء، كما أن أنسجة الرئة الرقيقةفي هذا العمر تجعلها عرضة للنزف والالتهابات الرئوية المختلفة.
ومن أجل الأسباب السابقة كانتالعناية بالجهاز التنفسي من أهم الأمور. وتبدأ هذه العناية باختيار أنبوبالتنفس بحيث يكون قطره مناسب للقصبة الهوائية حيث إن استعمال أنابيب أكبرحجمًا قد يؤدي إلى جرح القصبة الهوائية ومن ثم ضيق مجرى التنفس فيالمستقبل. وفي هذه المرحلة ينبغي استعمال أجهزة التنفس المساعدة لمدة منالزمن، حيث إن الخديج لا يستطيع التنفس بطريقة منتظمة لحفظ مستوى الأكسجينوثاني أكسيد الكربون في الدم طبيعيًا.
ولمراقبة مستوى الأكسجين وثانيأكسيد الكربون، وإعطاء السوائل والعلاجات المختلفة، وأخذ عينات الدم لابدمن وضع مسطرات من خلال الشريان والوريد السري أو الأوعية الدموية فياليدين أو الرجلين. كما أن الوضع يستدعي عمل أشعات متكررة للصدر لمراقبةالرئتين والقلب.
إن هناك استراتيجيات مختلفة فيالعلاج التنفسي باستخدام أجهزة وطرق مختلفة يعرفها المختصون في هذا المجالوالتي تختلف بعض الشيء من مركز لآخر.
إن وجود مادة «السير فاكتنت»كعلاج يعطى مباشرة إلى الرئتين من خلال أنبوب التنفس في هذه المرحلة قدأدى إلى نقلة نوعية في تخفيف مشكلات الجهاز التنفسي كما أثبتت الدراسات،ولكن يبقى توفر هذا العلاج محدودًا في بعض المراكز وذلك لارتفاع أسعارها.
ثانيًا: العناية بالقلب والجهاز الدوري
مشاكل قلبية وعائية :
بقاء القناة الشريانية سالكة PDA
هبوط التوتر
فرط التوتر
بطء القلب ( مع انقطاع التنفس) *
التشوهات الحلقية
الدموية :
فقر الدم ( بدء باكر أو متأخر )
فرط البيليروبير –اللامباشر *
فرط البيليروبين –المباشر
النزف تحت الجلد أو ضمن الأعضاء (الكبد _ الكظر ) *
اعتلال التخثر المنتشر داخل الأوعية DIC
عوز الفيتامين K
الخزب المناعي أو اللامناعي
إن أكبر مشكلة خاصة بالقلبوالجهاز الدوري للمواليد الخدائج هو بقاء القناة التي تربط بين الدورةالرئوية والدورة الجسمية وتسمى القناة الشريانية (PDA).
إن هذه القناة لها أهمية فيحياة الجنين حيث يتم انتقال الدم المؤكسد من الأم إلى المشيمة ثم القلبومن إلى الدورة دون المرور على الرئة، ولكن بعد الولادة وانتقال عمليةالتنفس إلى الرئة في الوليد الجديد فإن هذه القناة تقفل طبيعيًا.
إن هذه القناة تبقى مفتوحة فيأكثر من 50% من الخدائج ما يؤدي إلى فشل القلب في ضخ كمية كافية إلى أجهزةالجسم المختلفة مثل الجهاز الهضمي والكلي ما يؤدي إلى زيادة المضاعفات فيتلك الأجهزة الحيوية، كما أن وجود القناة يؤدي إلى زيادة كمية الدمالمندفعة إلى الرئة وبالتالي زيادة مضاعفات الجهاز التنفسي التي تكون قدبدأت للأسباب المذكورة في الحديث عن العناية بالجهاز التنفسي.
وأهم نقطة في العناية بهذه المشكلة هو توقعها وتشخيصها عن طريق الأشعة الصوتية للقلب.
وإذا ثبت وجودها فإن العلاجيبدأ بالأدوية التي تساعد على إقفالها مثل علاج الاندوميتاسين. وإذا لمينفع العلاج أو كانت هناك مواقع لاستعماله فلابد من التدخل الجراحي لربطهذه القناة وإقفالها.
ثالثًا: العناية بالسوائل والأملاح
تشكل العناية بالسوائلوالأملاح تحديًا كبيرًا لفريق العلاج، حيث إن الخديج له قابلية لفقدالسوائل من خلال الجلد، كما أن نقص نمو وظائف الكلى يؤدي إلى زيادة فقدانالسوائل مع البول وعدم ،،،،،، وبالتالي التعرض للجفاف وارتفاع نسبة أملاحالدم مثل أملاح الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم والفسفور.
وتتم العناية بالسوائلوالأملاح عن طريق ضبط السوائل التي تعطى وقياس السوائل التي تفقدوتعويضها، بحيث يكون هناك اتزان لا يؤدي إلى الجفاف ولا إلى زيادة السوائلفي الجسم.
تغذية الطفل الخديج:
إن طريقة تغذية كل وليد ناقص الولادة متعلق به . ومن الهام تجنب التعب وارتشاف الطعام بواسطة القلس أو بواسطة عملية التغذية.
لا توجد طريقة تغذية تجنبنا هذه المشاكل إلا إذا كان الشخص الذي يقوم بتغذية الطفل قد تدرب بشكل جيد على طريقة التغذية.
يجب عدم البدء بالتغذيةالفموية (الحلمة)وقطعها إذا كان الطفل قد بدأ بها وذلك في حالات الضائقةالتنفسية، نقص الأكسجة ، القصور الدوراني، المفرزات الغزيرة، الكعام (محاولات الإقياء)، الإنتان، تثبط الجملة العصبية المركزية ، عدم النضج ،أو علامات لمرض خطير.
وهؤلاء الولدان سيتطلبون تغذيةخلالية أو بالتزقيم ( هي التغذية القسرية خاصة بواسطة الأنبوب الأنفيالمعدي ) وذلك لتزويدهم بالحريرات والسوائل والشوارد. يمكن أن يغذيالولدان الخدج الضخمين غالباً بواسطة الزجاجة أو الثدي. وبما أن العامالمحدد هو الجهد المبذول في المص عادة فإن التغذية من الثدي تبدو أقلنجاحاً حتى ينضج الطفل. قد تكون التغذية بالزجاجة للحليب المعصور من الثديبديلة مؤقتة.
في التغذية بالزجاجة يمكن إنقاص الجهد المبذول عن طريق استخدام حلمات خاصة طرية صغيرة ذات ثقوب كبيرة.
تتطلب عملية التغذية الفمويةإضافة إلى المص القوي تنسيقاً بين البلغ، إغلاق الحنجرة والممرات الأنفيةبلسان المزمار واللهاة، وتحرك مريئي طبيعي وهو مجموعة أحداث متزامنة تكونغائبة عادة قبل الأسبوع 34من الحمل .
الولدان الأصغر أو الأقل قوةيجب أن تتم تغذيتهم بواسطة التزقيم والأنبوب المفضل بالتزقيم هو أنبوبلدائني طري ذروته غير راضة وله ثقبين على جانبين متقاربين . يمرر الأنبوبعبر الأنف حتى تصبح نهايته السفلية ضمن المعدة مقادر 2.5سم(إنش) تقريباً.توضع النهاية الحرة بعد ذلك تحت سطح ماء، إذا ظهرت فقاعات مع كل زفير فإنالقثطرة في الرغامى ويجب إعادة إدخالها إلى المكان المناسب. تملك النهايةالحرة للأنبوب ملئماً يتوافق مع ذروة المحقنة.
ويسمح للكمية المقاسة منالغذاء بالجريان بواسطة الجاذبية. يمكن إبقاء مثل هذا الأنبوب 3-7أيام قبلاستبداله بأنبوب مشابه عبر المنخر الآخر.
يتعرض الطفل أحياناً لتخريشموعي من الأنبوب مما يجعله يكعم أو أن المفرزات المزعجة قد تتجمع حولالأنبوب في البلعوم الأنفي. وفي مثل هذه الحالات يمكن إمرار القثطرة عبرالفم بيد شخص ماهر مع إزالتها عند نهاية كل وجبة غذائية .
يمكن الانتقال إلى التغذية بالزجاجة أو الثدي تدريجياً حالما يبدي الطفل نشاطاً كافياً للتغذية الفموية دون إحداث تعب لديه.
لقد استخدمت التغذيات الأنفيةالمعدية والأنفية الصائمية المستمرة وكانت ناجحة عند الولدان ناقصي وزنالولادة والغير قادرين على تناول الحريرات الكافية بواسطة الزجاجة أوالتزقيم بسبب ضعف المص، عدم تناسق البلع، والإفراغ المعدي المتأخر. لقدحدث انثقاب معوي أثناء التغذية بالأنبوب الأنفي الصائمي.
وتعتبر التغذية عن طريق تفميمالمعدة غير مستطبة عند الولدان الخدج بسبب ازدياد معدل الوفاة المرافق لها، ويستثنى من ذلك تفميم المعدة التابع للتدبير الجراحي لحلات معدية معويةنوعية، يجب عدم استخدام التغذية الوريدية الجزئية أو الكاملة للولدانالخدج بشكل روتيني كبديل عن التغذية الفموية أو بالتزقيم، ويمكن استخدامفقط من أجل الحالات التي تكون فيها التغذية بالطريقتين السابقتين(الفموية-التزقيم) غير مستطبة بسبب حالة الطفل.
يكون المبدأ الأساسي في تغذيةالولدان الخدج هو البدء الحذر والتدريجي تميل التغذية الحذرة الباكرةبالغلوكوز أو الحليب الصنعي إلى إنقاص خطورة حدوث نقص السكر ، التجفاف،وفرط البيليروبين دون إحداث خطر إضافي للرشف شريطة أن لا يشكل وجود ضائقةتنفسية أو اضطرابات أخرى استطباباً لإيقاف التغذية الفموية ولتطبيقالشوارد ، السوائل والحريرات وريدياً.
إذا كانت حالة الطفل حسنةويقوم بحركات مص وليس في ضائقة، يمكن محاولة التغذية الفموية، رغم أن أغلبالولدان بوزن أقل من 1500غ يتطلبون أنبوب تغذية بسبب عجزهم عن التنسيق بينالتنفس والمص والبلع.
ومن أجل الولدان بوزن أقل من1000غ يمكن أن تكون التغذية الأول 1 مل إمادكستروز 5 % أو حليب خدج 10كيلوكالوري / أونصة ( تعادل الأونصة 29.5مل تقريباً ). إذا نجحت التغذيةالأولى تقدم الوجبات التالية كل ساعتين مع زيادة قوة الحليب من 10إلى15إلى 20 كيلوكالوري/أونصة. بعد ذلك تبدأ بزيادة حجم الحليب بمقدار 1 ملوذلك بعد 12وجبة ناجحة وفق الحجم السابق. ويجب ألا تتجاوز الزيادة اليوميةفي حجم الحليب 20مل/كغ/24ساعة. وحالما يتحقق حجم مساوي لـ150مل/كغ/24ساعة. يمكن زيادة المحتوى الحروري إلى 24 أو 27كيلو كالوري/أونصة. يتعرض الطفلالذي يتغذى على حليب بكثافة حرورية عالية لخطر التجفاف، الوذمة، عدم تحملاللاكتوز، الإسهال ، غازات بطنية، وتأخر إفراغ المعدة مع إقياء .
ويتضمن برنامج تغذية الخديجالذي يزن أكثر من 1500 غ البدء بزيادات في تركيز الحليب ومبتدئين ب4 ملعلى ثلاث وجبات كل ثلاث ساعات إلى أن يكون التركيز قد تزايد من 10إلى 20كيلو كالوري/أونصة. بعد ذلك يجب ألا تتجاوز الزيادة اليومية في حجم الحليب20مل/ كغ / 24ساعة .
قد لا يبدي الولدان المصابونبتأخر النمو داخل الرحم فقد الوزن البدئي الملاحظ عند الخدج . القلس أوالإقياءات أو تمدد البطن أو الثمالات الباقية من الوجبات السابقة فيالمراحل الباكرة من برنامج التغذية يجب أن يثيروا الشبهة بالإنتان ،التهاب الأمعاء والكولون النخري، أو الانسداد المعوي، وهذه الأمراض تشكلاستطبابات للرجوع بالبرنامج إلى الخلف ومن ثم نزيد الوجبات التالية ببطء ،أو للتحول نحو التغذية الوريدية مع التقييم للحث عن مشاكل أكثر خطورة.
قد لا يتحقق كسب الوزن لمدة10-12يوم وقد يكون من الضروري أن يكون الوارد اليومي 130-150مل/كغ أو أكثرعند بعض الولدان. بالمقابل فإن الولدان النشيطين والأقوياء الذين تقدمبرنامج التغذية عندهم بشكل ناجح بالنسبة للحريرات وللحجم، فإن زيادة الوزنعندهم قد تظهر خلال بضعة أيام.
عند استخدام أنبوب التغذية يجبأن ترشف محتويات المعدة قبل كل وجبة فإذا حصلنا على هواء فقط أو كمياتقليلة من المخاط عندئذ تعطي الوجبة وأن تتقدم بتدريج أكثر بالزياداتالتالية.
إن أجهزة الأنزيمات الهضمية عند الولدان بعمر حملي أكبر من 28أسبوع ناضجة لدرجة تسمح بهضم وامتصاصكافيين بالنسبة للبروتين و السكريات . أما الدسم فهي أقل امتصاصاً نتيجةعدم كفاية الحمض الصفرواي بشكل رئيسي ، مع العلم أن الدسم غير المشبعةدسمة الحليب البشري تمتص أفضل من دسم حليب البقر.
يجب أن يكون كسب الوزن كافياًعند الولدان الأقل من 2000غ عند الولادة عندما تتم التغذية بالحليبالإنساني أو الحليب المؤنسن (40% كازئين 60% مصالة ) مع وارد بروتين يبلغ2.25-2.75غ/كغ/24ساعة. وهذان الحليبان سيؤمنان جميع الحموض الأمينيةالأساسية للولدان الخدج بما فيها التيروزين والسيستين ، والهيسيتيدين وقدتكون كميات البروتين الأعلى من ذلك متحملة بشكل حسن وهي سليمة بشكل عام،وخاصة عند الولدان الأكبر والنامين بسرعة. لكن الوارد البروتيني الذي يصلإلى 4.5غ/كغ/24ساعة قد يكون خطراً.
فرغم أن النمو الخطي قد يكون مترقياً ، فإن الحليب عالي البروتين قد يسبب مخططات أمينية شاذة.
وقد يحدث ارتفاع بتراكيز البولة الدموية BUN ، والأمونيا، والصوديوم.
قد يحدث حماض استقلابي (حليب البقر) وقد يحدث تأثيرات غير مرغوبة في التطور العصبي.
وأبعد من ذلك فإن المحتوىالعالي من البروتين والمعادن في الحليب البقري المتوازن ذي المحتوىالحراري العالي تشكل حملاً عالياً من الذوائب على الكلية، وهي حقيقة هامةفي أثناء دعم التوازن المائي، خاصة عند المصابين بإسهال أو حمى .
قد لا يكون حليب الثدي هوالمثالي دائماً للولدان الأقل من 1000غ، حيث أن هؤلاء الولدان يتطلبونكميات من الكالسيوم والفوسفور والصوديوم والبروتين أكثر مما هو موجود فيحليب الثدي المجموع في مصرف الحليب. قد يكون حليب الثدي المبكر المستحصلعليه من والدة الطفل أكثر ملائمة للطفل، وقد تزود الإضافات المضافة لحليبالثدي بالبروتين والكالسيوم والفوسفور وقد تستخدم أنواع من الحليب مخصصةللخدج . ويجب عدم الاستمرار بهذه الأنواع من الحليب بعد التخريج من المشفىأو عند بلوغ الطفل 34-36 أسبوع حملي لأنه قد يتطور فرط كالسيوم دم لاحتواءهذه الأنواع على كميات عالية من الكالسيوم وفيتامين D.
بالرغم من أن الحليب بالكمياتالضرورية للنمو الكافي قد يحوي كميات كافية من جميع الفيتامينات، فإن حجمالحليب الكافي لسد المتطلبات قد لا يتناوله الطفل لعدة أسابيع . لذلك يجبأن تعطى الفيتامينات للولدان ناقصي وزن الولادة . وبما أن حاجات هؤلاءالولدان لم تحدد بشكل دقيق حتى الآن ، فإنه يجب إعطاؤهم المخصصات اليوميةالموصى بها للولدان بتمام الحمل ( راجع الفصل 43 ) و أكثر من ذلك فإنولدان LBW قد يكون لديهم حاجات خاصة لبعض الفيتامينات المعينة .فالاستقلاب المتوسط للفينيل ألانين والتيروزين يعتمد جزئياً على الفيتامينC. وإن نقص امتصاص الدسم مع زيادة فقد الدسم بالبراز قد يترافقان مع نقصامتصاص الفيتامين D والفيتامينات الأخرى الذوابة بالدسم والكالسيوم عندالخديج . إن الولدان ناقصي وزن الولادة بشدة مؤهبون بشكل خاص للإصابةبالخرع ، لكن يجب أن لا يتجاوز الوارد اليومي عندهم من الفيتامين D 1500وحدة دولية /24 ساعة . وإن حمض الفوليك أساسي لتشكيل الـDNA وإنتاجالخلايا الجديدة ، وإن مستوياته في المصل والكريات الحمر تنخفض عندالولدان قبل الأوان خلال الأسابيع الأولى القليلة من الحياة و تبقى منخفضةلمدة 2-3 أشهر . لذلك يستطب تقديم إضافات منه ولو أنها لم تؤد لتحسن النموأو لزيادة تركيز الخضاب.
يترافق عوز الفيتامين E عندالخدج مع زيادة الانحلال ومع فقر دم إذا كان شديداً. يعمل الفيتامين Eكمضاد للأكسدة ليقي من الأكسدة الفائقة للحموض الدسمة غير المشبعة بشكلعديد الموجودة في أغشية الكرية الحمراء، لذلك قد تزداد الحاجة من هذاالفيتامين بسبب زيادة محتوى الغشاء من هذه الحموض الدسمة.
يتفاقم فقر الدم الفيزيولوجيعند الولدان ناقصي وزن الولادةLBW الناتج عن التثبيط بعد الولادي لتكونالكريات الحمر بمخازن الحديد الجنينية الأصغر بالتمدد الأشد لحجم الدمالناتج عن النمو الأسرع بالمقارنة مع وليد تمام الحمل، لذلك فإن فقر الدميتطور بشكل أبكر ويصل إلى مستوى نهائي أخفض.
وإن فقد الدم الجنيني أوالوليدي يزيد من شدة هذه المشكلة. تعتبر مخازن الحديد كافية عادة حتىيتضاعف ون الولادة حتى عند الولدان VLBW أو إذا عولج الطلبالإريتروبيوتين. إضافة لذلك فإن التزويد بالحديد خلال المرحلة التي يكونفيها هؤلاء الولدان معرضين لعوز الفيتامين E (عمر أقل من 34أسبوع بعدالإلقاح). قد تعزز من الانحلال وتنقص من امتصاص الفيتامين E لذلك يمكن أنتتوقف عن التزويد بالفيتامين E حالما يتضاعف وزن الولادة وعند ذلك الوقتيجب البدء بالتزويد بالحديد (2مع/كغ/24ساعة). ويجب التزويد بالحديد حالمايعطى الطفل الإريتروبيوتين.
قد يتبرز الخديج المغذى بشكلمناسب من 1-6مرات يومياً برازاً نصف صلب، وإن الازدياد المفاجئ في عددالمرات التبرز، أو ظهور دم خفي أو إيجابي ، أو تغير القوام نحو القوامالمائي هي أكثر مدعاة للتدقيق والاعتبار من التواتر المحدد بشكل اعتباطي .
يجب ألا يحدث قيء أو قلس عندالخديج، ويجب أن يسر ويسترخي بعد الوجبة الغذائية ولكنه قد يبدي بشكلطبيعي نشاطاً دالاً على الجوع قبيل الوجبة التالية.
الحاجة من السوائل :
تختلف الحاجة من السوائل حسب العمر الحملي، الأحوال البيئية ، وحالات المرض.
بفرض أن الضياع المائي بالبرازأصغرياً عند الولدان الذين لا يتلقون سوائل فموية ، فإن حاجاتهم منالسوائل تساوي عندئذ للضائع المائي غير المرئي وإفراغ المذاب الكلوي وأيضائع مستمر غير عادي.
يتعلق الضائع المائي غيرالمرئي بشكل لا مباشر مع العمر الحملي، فالوليد قبل الأوان وغير الناضجبشدة (1000غ) قد يتطلب كمية تصل إلى 2-3مل /كغ/ساعة ويعود ذلك إلى رقةالجلد، فقد النسيج تحت الجلد المشعات الحرورية وأثناء تطبيق المعالجةالضوئية وعند الطفل المصاب بالحمى، ويتناقص عندما يلبس الطفل ، وعندمايغطى بواسطة درع الحرارة الزجاجي الداخلي، وعندما يتنفس هواءاً مرطباً،وعندما يقترب من تمام الحمل.
أما الخديج الأكبر من ذلك (2000-2500غ) والموضوع في حاضنة فقد يكون لديه ضائع مائي غير مرئي بما يقارب 0.6-0.7مل/كغ/ساعة.
يجب أن تطبق السوائل أيضاًللسماح بإفراغ الحمل البولي من الذوائب مثل البولة والشوارد والفوسفات .وتختلف باختلاف الوارد الغذائي وحسب الحالة التغذوية الابتنائية أوالتقويضية فالحليب عالي الذوائب، والوارد البروتيني العالي والتقوض يزيدمن المنتجات النهائية التي تتطلب إفراغاً بولياً ولذلك تزيد الحاجة منالماء. قد يختلف الحمل الكلوي بين 7.5و30 ميلي-أو سمول،كغ 30-7.5). (mOsm/kg
إن الوليد وخاصة ناقص وزنالولادة بشدة أقل قدرة على تركيز البول لذل فإن السوائل المطلوبة لإفراغالذوائب مزدادة . يبدأ الوارد من الماء عند ولدان تمام الحمل بـ 60-70مل/كغ في اليوم الأول ويزاد إلى 100-120مل/كغ باليوم الثاني أو الثالث. قديحتاج الولدان الخدج والأصغر لأن تبدأ بـ70-100مل/كغ في اليوم الأولوتتقدم حتى نصل إلى 150مل/كغ أو أكثر باليوم الثالث أو الرابع. ويجب أننحسب حجوم السوائل حسب حالة كل طفل، رغم أنه من غير الشائع أن تتجاوز150مل/كغ/24ساعة.
إن الوزن اليومي ، والنتاجوالكثافة النوعية للبول، والبولة في المصل مع الشوارد يجب أن تراقب بدقةلكشف الحالات الشاذة من الإماهة، حيث أن الملاحظات السريرية والفحوصالفيزيائية هي مؤشرات ضعيفة لحالة الإماهة عند الخدج.
وإن الحالات التي تزيد من ضياعالسوائل مثل بيلة الغلوكوز والطور البولي من النخر الأنبوبي الحادوالإسهال قد تضع جهداً إضافياً على الكليتين التي لم تطور بعد قدرتهاالعظمى على حفظ الماء والشوارد والذي قد تكون نتيجته تجفافاً شديداً .
بالقابل فإن زيادة الحمل منالسوائل قد تؤدي إلى الوذمة ، وقصور القلب الإحتقاني ، والقناة الشريانيةالسالكة PDA وعسرة تنسج القصبات والرئة .
التغذية الكاملة عبر الوريد :
عندما تكون التغذية الفمويةمستحيلة لفترات طويلة من الزمن فإن التغذية الوريدية الكاملة قد تؤمن مايكفي من السوائل والحريرات والحموض الأمينية والشوارد والفيتامينات لدعمالنمو عند الولدان ناقصي وزن الولادة.
لقد أنقذت هذه التقنية حياةالولدان المصابين بمتلازمات الإسهال المعند أو الذين أجري لهم قطع أمعاءواسع. قد يطبق التسريب عبر قثطرة تنتهي في وريد مركزي أو عبر وريد محيطي.
إن هدف التغذية الوريدية هوتحرير حريرات كافية لا بروتينية لكي يسمح للطفل باستخدام أغلب البروتيناتفي نموه. يجب أن تحتوي التسربية على حموض أمينية تركييبية بمقدار2.5-3غ/دل وغلوكوز مفرط التوتر ضمن المجال 10-25غ/دل إضافة إلى كمياتمناسبة من الشوارد والمعادن الزهيدة والفيتامينات .
يجب أن يحرر التسرب البدائيالي مي 10-4-15غ/كغ/24ساعة من الغلوكوز ويزداد تدريجاً حتى يصل إلى25-30غ/كغ/24ساعة وذلك عندما تستخدم الغلوكوز وحده في تلبية الحاجة منالحريرات غير البروتينية والبالغة 100-120كيلو كالوري /كغ/24ساعة.
في حالة استخدام وريد محيطي منالمفضل المحافظة على تركيز الغلوكوز تحت 12.5غ/دل. ويمكن استخدام مستحلبدسم وريدي مثل إنتراليبيد 20% ( يحوي 2.2 كيلو كالوري/مل) لتأمين الحريراتدون زيادة بالحمل التناضجي وبذلك تنقص الحاجة لتسريب تراكيز أعلى منالغلوكوز بواسطة وريد مركزي أو محيطي وبقي عادة من تطور عوز الحمض الدسمةالأساسية .
يمكن البدء بالأنتراليبيد.بمقدار 0.5غ/كغ/24 ساعة وتزداد تدريجياً حتى 3غ/كغ/24 ساعة إذا بقي مستوىالغليسريدات الثلاثة طبيعياً، مع العلم أن 0.5غ/كغ/24ساعة كافية للوقايةمن نقص الحموض الدسمة الأساسية.
تكون الشوارد والمعادن الزهيدةوالفيتامينات على شكل إضافات بكميات تقارب الحاجات الداعمة وريدياً المثبة. يجب أن يحدد محتوى تسريبة كل يوم بعد تقييم لحالة الطفل السريريةوالكيماوية الحيوية.
التسريب البطيء المستمر هو المفضل. يجب أن يقوم بمزج كافة المحاليل صديلاني مدرب بشكل حسن وباستخدام مقنعة جريان صفائحية .
بعد أن يتأسس وارد حروري أكثرمن 100كيلوكالوري / كغ/24 ساعة بواسطة التغذية الخلالية الكاملة بمكن أنتتوقع من الوليد ناقص وزن الولادة أن يكسب حوالي 15غ/كغ/24ساعة مع توازنآزوتي إيجابي بمقدار 150-200مع/كغ/24ساعة، يمكن تحقيق هذا الهدف عادةوالميل للتقويض خلال الأسبوع الأول من العمر ينقلب بزيادات الوزن التاليةبواسطة التسريب بوريد محيطي للتسريية الحاوية: مزيج حموض أمينية2.5غ/كغ/24ساعة ، غلوكوز 10غ/دل، وإنتراليبيد 2-3غ/كغ/24 ساعة.
تتعلق اختلاطات التغذيةالوريدية بكل من القثطرة واستقلاب التريبة . فالإنتان هو المشكلة الأهمللتسريب بالوريد المركزي ويمكن التقليل من حدوثه فقط بواسطة العناية فائقةالدقة بالقثطرة والتحضير العقيم للتسريبة. وتشمل المتعضيات المسببة للخمجالشائعة: العنقوديات المذهبة والعنقوديات البشروية والمبيضات البيض .وتشمل المعالجة استخدام الصادات المناسبة. وإذا استمر الخمج يجب إزالةالخط . كما حدث أيضاً خثار. تسرب السوائل، وانتزاع القثطرة بشكل عرضي.نادراً ما يمكن أن ننسب الخمج إلى التسريب بوريد محيطي ، لكن يحدث أحياناًالتهاب وريد . خشارات (تموتات نسيجية ) جلدية ، وخمج سطحي.
وتشمل الاختلاطات الاستقلابيةفرط السكر نتيجة التركيز العالي للغلوكوز في التسريبة مما قد يؤدي إلىإدرار تناضحي وتجفاف ، آزوتمية ، ومن المحتمل حدوث الكلاس الكلوي، نقصالسكر نتيجة التوقف المفاجئ العرض للتسريب ، فرط شحميات الدم ومن المحتملنقص أكسجة نتيجة لتسريب الدسم وريدياً ، تراكم الألومنيوم في النسج، وفرطأمونيا الدم الذي قد يكون نتيجة للمستويات العالية لبعض الحموض الأمينية .كما لوحظ بعد حدوث يرقان ركودي . يحدث أيضاً حماض مفرط الكلور عند الولدانالذين يتلقون الحموض الأمينية الهابطة والصاعدية . وإن الإرتفاع الشاذلمستويات الحموض الأمينية بالدم هو خطر كامن آخر . إذا لم تستخدم مستحلباتالدسم الوريدية فقد يحدث أيضاً عوز الحموض الدسمة الأساسية .
عندما يتم التسريب عبر وريدمحيطي فإن أوسمولية المحلول قد تحد من طول المدة التي يمكن استخدام موقعالتسريب خلالها وبنفس الوقت فإنها قد تتطلب حجوم من السوائل أكبر ما يمكنتحمله .
وتستطب المراقبة الكيماوية والفيزيولوجية للولدان المتلقين للتغذية الوريدية بسبب كثرة حدوث وخطورة الاختلاطات.
العناية بالطفل الخديج في قسم الحواضن :
عند الولادة تتخذ الإجراءاتالمطلوبة من أجل تنظيف الطريق الهوائي ، بدء التنفس، العناية بالحبل السريوالعينين، وإعطاء الفيتامين K وهي نفس الإجراءات عند الولدان ذوي الوزنوالنضج الطبيعيين .
ويتطلب عناية خاصة للمحافظة على الطريق الهوائي منفتحاً وتجنب ارتشاف محتويات المعدة.
والاعتبارات الأخرى تضم:
أولاً: الحاجة لعناية الحاضنة ومراقبة معدل ضربات القلب والتنفس.
ثانياً : الحاجة لزيادة الأوكسجين .
ثالثاً : الحاجة لانتباه خاص لتفاصيل التغذية.
رابعا":إتخاذ الإجراءات الوقائية ضد الإنتان.
يجب أن ينتبه كل شخص إلى أنالإجراءات الروتينية التي تزعج هؤلاء الولدان قد تؤدي إلى نقص أكسجة .أخيراً ، فإن الحاجة لمشاركة منتظمة وفعالة من قبل الولدان للعناية بالطفلفي مركز الضانة ، والحاجة لتعليم الأم العناية المنزلية بالطفل ، والسؤالحول إنذار النمو والتطور اللاحقين ، يتطلبون اعتباراً خاصاً.
العناية بالخديج داخل الحاضنة :
تتميز الحاضنات الحديثة بأنهاتقوم بالمحافظة على حرارة الجسم عبر تأمين بيئة جوية دافئة وحالات قياسيةمن الرطوبة. كما يمكن أن تؤمن مصدر أوكسجين منتظم وتلوث جوي قليل إذا نظفتبشكل مدقق.
ترتفع نسبة البقيا عندالوالدان ناقصي وزن الولادة والمرضى عندما تتم العناية بهم بحرارة تساويأو تقارب البيئة الحرارية المتعادلة وهي مجموعة من الشروط الحرارية ، تضمحرارتي الهواء وسطح الإشعاع ، الرطوبة النسبية، وجريان الهواء. يكون إنتاجالحرارة في هذه الشروط أقل من أقل ما يمكن ( تقاس باستهلاك الأوكسجين )وتكون الحرارة المركزية للوليد ضمن المجال الطبيعي. هناك أثر لحجم الوليدوالعمر بعد الولادة ، فالولدان الأضخم والأكبر يتطلبون حرارة بيئية أقل منالولدان الأصغر والأقل عمراً .
حرارة الحاضنة المثلى من أجلفقد حرارة أدنى واستهلاك أوكسجين أقل عند وليد عار من الملابس هي التيتحافظ على حرارة مركزية تبلغ 36.5-37م عند الطفل. وهي تعتمد على حجم الطفلودرجة نضجه، فكلما صغر الطفل وقل نضجه كلما كانت الحرارة المطلوبة أعلى .
عندما تكون الحاضنة قاصرةوحدها على المحافظة على الخديج الصغير دافئاً فإن الأمر يتطلب استخدام درعحرارة زجاجي أو قبعات رأس وملابس للجسم. إن المشعات الحرارية هي بدائلمناسبة للحواضن وخاصة عند الوليد المريض بشدة. إن المحافظة على رطوبةنسبية بين 40-60% تساعد على تثبيت حرارة بإنقاص فقد الحرارة عند درجاتحرارة بيئية أقل، وبواسطة الوقاية من جفاف و تخريش بطانة الطرق الهوائية .خاصة خلال تطبيق الأوكسجين وعقب أو أثناء التتنبيب داخل الرغامى أو الأنفيالرغامي ، وبواسطة ترقيق المفرزات اللزجة وإنقاص فقد الماء غير المرئي منالرئتين .
تطبيق الأوكسجين لإنقاص خطرالأذية الناتجة عن نقص الأكسجة يجب أن يوازن ضد مخاطر فرط الأكسجة علىالعينين ( اعتلال الشبكية عند الخدج)وأذية الأوكسجين للرئتين .
يجب أن يطبق الأوكسجين إذاأمكن بواسطة مقنعة رأسية أو بواسطة جهاز ضغط الطريق الهوائي الإيجابيالمستمر أو بواسطة أنبوب داخل الرغامى، للمحافظة على تركيز أوكسجين مستنشقثابت وأمين . رغم أن وجود الزراق ، تسرع النفسن وانقطاع النفس هياستطبابات سريرية واضحة والتي يجب أن تشمل معالجتها كمية الأوكسجينالمطلوبة
لإزالة هذه العلامات فقط، فإنالأذى الكامن والناتج عن نقص الأكسجة أو فرط الأكسجة لا يمكن تقليله دونمراقبة توتر الأكسجين PO2 في الدم الشرياني والتعديل المستمر لتركيزالأوكسجين المطبق اعتماداً على نتائج التحاليل المخبرية. إن تطور مسرىالأوكسجين عبر الجلد ومقياس الأكسجة النبضي للتدبير السريري الروتيني لهذهالولدان قد حسن وبشكل واضع فعالية مراقبة الأوكسجين. إن غازات الدمالشعرية غير كافية لتقدير مستويات الأوكسجين الشريانية.
إذا لم تكن الحاضنة متوفرة فإنالشروط العامة للسيطرة على الحرارة والرطوبة المشار إليها سابقاً يمكن أنتتحقق بواسطة الاستخدام الذكي للمشعات الحرورية، البطانيات، المصابيحالحرورية، الرفائدة الساخنة، وزجاجات الماء الدافئ، وبواسطة التحكم بحرارةرطوبة الغرفة.
وقد يكون من الضروري تطبيقالأوكسجين بشكل مؤقت بواسطة قناع الوجه أو عبر أنبوب التنبيب. يمكن أن يخرج الطفل من الحاضنة فقط عندما يكون التغيير التدريجي إلى جو مركز الحضانةلا يؤدي إلى تغيير هام في حرارة الطفل أو لونه أو نشاطه أو علاماتهالحيوية.
متى يخرج الخديج من المشفى ؟؟
قبل التخريج يجب أن يأخذالخديج تغذية كامل
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته
من هو الخديج؟
الخديج هو الوليد الحي الذيولد قبل الأسبوع 37 إعتبارا من اليوم الأول للدورة الطمثية السابقة و ذلكبغض النظر عن وزن الولادة و لو أنه أحيانا يستخدم تعبير الخديج للإشارةالى عدم نضج الطفل حديث الولادة .
ويشار إلى الولدان ناقصي وزن ا لولادة بشكل شديد (أي أقل من 1000 غ ) الولدان غير الناضجين .
عرف الخداج تاريخيا" بأنه وزنالولادة البالغ 2500غ أو أقل، لكن في الوقت الحاضر يعتبر الولدان البالغوزنهم عند الولادة 2500غ أو أقل (الولدان ناقصي وزن الولادة خدجاً إذاكانت فترة الحمل قصيرة ، أو يعتبرون متأخري النمو داخل الرحم نسبة لعمرهمالحملي (يشار إليهم أيضاً بالصغار نسبة للعمر الحمي، أو كلا التسميتينمعاً . يترافع الخدج وتأخر النمو داخل الرحم مع زيادة معدل المراضةوالوفاة عند الوليد.
وبشكل منطقي يجب أن تعتمد تعاريف نقص وزن الولادة لمجموعات بشرية معينة على المعلومات المتجانسة وراثياً وبيئياً قدر الإمكان .
يظهر الاختلافات في معدلات وفيات الوليد اعتماداً على وزن الولادة والعمر الحملي.
الوليد ناقص وزن الولادة بشدة VLBW :
تزن الولدان ناقصة وزن الولادةبشدة أقل من 1500 غ وهم خدج بشكل رئيسي . كان معدل الولدانVLBW منبئاًدقيقاً عن معدل الوفيات عند الوليد ( تبلغ الخطورة النسبية 93). يشكلالولدان أكثر من 505 من الوفيات الوليدية و 50% من الرضع المعاقين ،وتتعلق البقيا عندهم بشكل مباشر بوزن ولادتهم فحوالي 20% من الذين يزنونما بين 500-600 غ وحوالي 85-90 من الذين يزنون 1250-1500غ يبقون على قيدالحياة.
وقد انخفض معد VLBW عند البيضوازداد عند السود بشكل ضئيل . لقد حسنت العناية حول الولادة معدل البقياعند الولدان ناقصي وزن الولادة .
وعلى أي حال بالمقازنة معولدان تمام الحمل فإن VLBW لديهم معدل حدوث أعلى لعودة الاستشفاء خلالالسنة الأولى من العمر وذلك من أجل عقابيل الخداج، والأخماج والعقابيلالعصبية، والاضطرابات النفسية الاجتماعية (انظر لاحقاً في هذا المقطع عندفقرة الإنذار).
لماذا يحدث الخداج ؟؟
يصعب الفصل تماماً بين العوامل المرافقة للخداج عن تلك المرافقة لتأخر النمو داخل الرحم .
وهناك توافق إيجابي قوي بينالولادة المبكرة ونقص النمو داخل الرحم من جهة وبين تدني الحالةالاجتماعية الاقتصاادية في المقابلة . ففي العائلات ذات الحالة الاجتماعيةالمتدنية هناك حدوث مرتفع نسبياً لكل من نقص التغذية وفقر الدم والمرض عندالأم ، العناية قبل الولادة غير الكافية ، إدمان الأدوية ، الاختلاطاتالتوليدية ، والسوابق الوالدية لعدم فعالية توالدية ( عقم نسبي ، اجهاضات، إملاصات ، ولدان خدج أو ناقصي وزن الولادة ) كما يكثر عند هذه الفئة منالنساء تواتر عوامل أخرى مرافقةة كالعائلات ذات الولد أو الوالدة فقط ،والحمول بسن المراقهة ، قصر المدة الفاصلة بين الحمول، والأمهات اللاتيولدن أكثر من أطفال سابقاً. كما تم وصف اختلافات جهازية في النمو الجنينيحسب حجم الأم، ترتيب الحمل ، وزن الأخوة ، الصف الاجتماعي ، عادة التدخينعن الأم، وعوامل أخرى.
من الصعب تحديد الدرجة التييعود إليها التفاوت في أوزان الولادة بين مختلف المجموعات السكانيةوالناتجة عن الاختلاففات البيئية ( خارج الجنينية ) دون الوراثية فيإمكانية النمو.
إن الولادة المبكرة لوليديتناسب وزن ولادته الناقص مع العمر الحملي هي ولادة مرافقة عادة لحالاتطبية يحدث فيها عدم قدرة الرحم على الاحتفاظ بالجنين ، أو تداخل على سيرالحمل ، أو انفصال مشيمة باكر أو تحريض غير محدد لتقلصات رحمية فعالة قبلنهاية الحمل
الولادة المبكرة و تأخر النمو داخل الرحم
أسباب الولادة الباكرة
الأسباب الجنينية :
1- الضائقة الجنينية .
2- الحمل المتعدد .
3- كثرة ارومات الحمر .
4- الخزب اللامناعي .
المشيمية :
1- الرحم ذو القرنين .
2- عدم استمسالك عنق الرحم (الاتساع الباكر) .
الوالدية :
1- ما قبل الإرجاج .
2- الأمراض الداخلية المزمنة ( مثل المرض القلبي المزرق ، المرض الكلوي) .
3- الأخماج ( مثل : Listeria monocytogenes، العقديات مجموعة B ، خمج السبيل البولي ، التهاب الكوريون والأمنيون )
4- سوء التغذية .
أسباب أخرى :
1- تمزق الأغشية الباكر .
2- الاستسقاء الأمنيوسي .
3- علاجي المنشأ iatrogenic .
قد يتحرض المخاض المبكر بالخمجالجرثومي للسائل الأمنيوسي أو للأغشية (التهاب الأمنيون والكوريون) سواءأكان هذا الخمج واضحاً (العقديات B ، ليستريا مولدة للوحيدات ) أو لاعرضياً ، المفطورات البشرية ، المتدثرات ، الغاردينيلا المهبلية ). قدتحرض منتجات الجراثيم الإنتاج الموضعي لسيتوكين ( انترلوكين 6،بروستاغلاندينات) التي قد تحرض التقلصات ا لرحمية الباكرة أو استجابةالتهابية موضعية مع تمزق بؤري بالأغشية ، إن العلاج المناسب بالصادات ينقصم خطورة إصابة الجنين وقد يطيل مدة الحمل. ولم تنجح مقلدات الودي ? (ريتودرين، terbutaline ) في منع الولادة المبكرة ، والعوامل الأخرى (أندوميثاسين ) لها اختلاطات هامة على الوليد ( التهاب الكولون النخري) ،ولا زالت حاصرات الأوكسيتوسين الحديثة في مرحلة التجربة.
يترافق تأخر النمو داخل الرحممع الحالات الطبية التي تداخل مع دوران وفعالية المشيمة أو مع تطور أو نموالجنين ، أو مع صحة الأم العامة وتفذيتها .
إن العديد من العوامل مشترك بين الولدان المصابين بتأخر النمو داخل الرحم المولودين بشكل باكر وناقصي وزن الولادة .
أسباب تأخر النمو داخل الرحم
أسباب جنينية :
1- الاضطرابات الصبغية ( تثلث الصبغيات الجسمية)
2- الأخماج الجنينية المزمنة ( داء الاندخال الخلوي العرطل، الحصبة
الألمانية الولادية، الافرنجي)
3- التشوهات الخلقية.
4- الأذية الشعاعية.
5- الحمل المتعدد.
6- عدم تنتج البنكرياس.
أسباب مشيمية :
1- نقص وزن المشيمة أو نقص توعيتها أو كليهما.
2- نقص سطح المشيمة.
3- التهاب الزغابات المشيمية ( جرثومي، فيروسي ، طفيلي)
4- احتشاء.
5- الورم ( الورم الوعائي الكوربوني، الرحى العدارية )
6- انفصال المشيمة .
7- متلازمة نقل الدم الجنيني.
أسباب ولادية :
1- الانسمام الحملي.
2- ارتفاع التوتر أو المرض الكلوي أو كليهما .
3- نقص الأكسجة ( المرتفعات العالية، المرض القلبي أو الرئوي المزرق).
4- سوء التغذية أو المرض المزمن.
5- فقر الدم المنجلي.
6- أدوية ( مخدرات، كحول ، سجائر ، مضادات الاستقلاب ).
قد يكون تأخر النمو داخل الرحماستجابة جنينية طبيعية لحرمان الغذائي أو من الأوكسجين . ولذلك تكونالمشكلة ليست بتأخر النمو داخل الرحم بل بالخطورة المستمرة لسوء التغذيةأو نقص الأكسجة.
العناية بالطفل الخديج صحيا:
تبدأ العناية بالخديج حقيقةقبل مرحلة الولادة، حيث إنه لابد أن يحدد العمر الحملي بدقة من خلالالأشعة الصوتية، كما أن العناية بالأم الحامل والجنين لابد أن تكون من قبلالمتخصصين في طب النساء والولادة والذين لهم خبرة كافية في هذا المجال. إنالطبيب المتخصص عليه أن يحدد بالضبط العوامل التي ساعدت على بداية الولادةالمبكرة، كما عليه أن يدرس وضع الجنين والأغشية المحيطة به، وهل هناكالتهابات في الأغشية والسائل الأمينوسي حول الجنين.
وإنَّ على الطبيب أيضًا أنيقرر جدوى استعمال الأدوية التي تمنع انقباض الرحم وتأخير الولادة، لأنهكما ذُكر سابقًا في أن بقاء الجنين في رحم الأم هو أفضل عناية له، إلا إذاكان هناك خطر على الأم الحامل أو الجنين، ما يجعل التعجيل بالولادة أمرًاضروريًا.
والجدير بالذكر أن الوالدين لابد أن يكونا على علم.
والعناية الخاصة تتلخص فيمراقبة المولود مراقبة مستمرة على السرير أو الحاضنة، وهذا السرير خاص حيثإن طوله لا يتجاوز المتر وهو مفتوح من الأعلى، ويمكن التحكم في جوانبه حتىيسهل التعامل مع هذا المريض الذي لا يتجاوز وزنه كيلوغرامًا واحدًا فيأكثر الأحيان، كما أن المولود يكون تحت الأجهزة التي تراقب ضربات القلبوسرعة التنفس وضغط الدم وحرارة الجسم.
كما أن العناية تضم جهازًا مشعًا للحرارة لاستعماله في حفظ درجة حرارة الخديج في المعدل الطبيعي.
ويمكنأن نقسم العناية بالخديج إلى عدة أقسام لتشمل العناية بالجهاز التنفسيوالعناية بالقلب والجهاز الدوري والعناية بالسوائل والعناية بالتغذية،والعناية بالجلد والعناية بالكبد.
أولاً: العناية بالجهاز التنفسي
المشاكل التنفسية :
متلازمة الضائقة التنفسية RDS- داء الأغشية العلاجية HMD *
عسرة تنسج القصبات والرئة BPD *
الريح الصدرية ، الريح المنصفية، التفاح الخلالي
ذات الرئة
نقص تنسج الرئة
النزف الرئوي
انقطاع التنفس
العناية:
إن الجهاز التنفسي للخديج لمينمو وظيفيًا، وذلك بسبب نقص مادة تسمى «السير فاكتفت» ووظيفة هذه المادةالمساعدة على انتفاخ الرئتين عند دخول الهواء، كما أن أنسجة الرئة الرقيقةفي هذا العمر تجعلها عرضة للنزف والالتهابات الرئوية المختلفة.
ومن أجل الأسباب السابقة كانتالعناية بالجهاز التنفسي من أهم الأمور. وتبدأ هذه العناية باختيار أنبوبالتنفس بحيث يكون قطره مناسب للقصبة الهوائية حيث إن استعمال أنابيب أكبرحجمًا قد يؤدي إلى جرح القصبة الهوائية ومن ثم ضيق مجرى التنفس فيالمستقبل. وفي هذه المرحلة ينبغي استعمال أجهزة التنفس المساعدة لمدة منالزمن، حيث إن الخديج لا يستطيع التنفس بطريقة منتظمة لحفظ مستوى الأكسجينوثاني أكسيد الكربون في الدم طبيعيًا.
ولمراقبة مستوى الأكسجين وثانيأكسيد الكربون، وإعطاء السوائل والعلاجات المختلفة، وأخذ عينات الدم لابدمن وضع مسطرات من خلال الشريان والوريد السري أو الأوعية الدموية فياليدين أو الرجلين. كما أن الوضع يستدعي عمل أشعات متكررة للصدر لمراقبةالرئتين والقلب.
إن هناك استراتيجيات مختلفة فيالعلاج التنفسي باستخدام أجهزة وطرق مختلفة يعرفها المختصون في هذا المجالوالتي تختلف بعض الشيء من مركز لآخر.
إن وجود مادة «السير فاكتنت»كعلاج يعطى مباشرة إلى الرئتين من خلال أنبوب التنفس في هذه المرحلة قدأدى إلى نقلة نوعية في تخفيف مشكلات الجهاز التنفسي كما أثبتت الدراسات،ولكن يبقى توفر هذا العلاج محدودًا في بعض المراكز وذلك لارتفاع أسعارها.
ثانيًا: العناية بالقلب والجهاز الدوري
مشاكل قلبية وعائية :
بقاء القناة الشريانية سالكة PDA
هبوط التوتر
فرط التوتر
بطء القلب ( مع انقطاع التنفس) *
التشوهات الحلقية
الدموية :
فقر الدم ( بدء باكر أو متأخر )
فرط البيليروبير –اللامباشر *
فرط البيليروبين –المباشر
النزف تحت الجلد أو ضمن الأعضاء (الكبد _ الكظر ) *
اعتلال التخثر المنتشر داخل الأوعية DIC
عوز الفيتامين K
الخزب المناعي أو اللامناعي
إن أكبر مشكلة خاصة بالقلبوالجهاز الدوري للمواليد الخدائج هو بقاء القناة التي تربط بين الدورةالرئوية والدورة الجسمية وتسمى القناة الشريانية (PDA).
إن هذه القناة لها أهمية فيحياة الجنين حيث يتم انتقال الدم المؤكسد من الأم إلى المشيمة ثم القلبومن إلى الدورة دون المرور على الرئة، ولكن بعد الولادة وانتقال عمليةالتنفس إلى الرئة في الوليد الجديد فإن هذه القناة تقفل طبيعيًا.
إن هذه القناة تبقى مفتوحة فيأكثر من 50% من الخدائج ما يؤدي إلى فشل القلب في ضخ كمية كافية إلى أجهزةالجسم المختلفة مثل الجهاز الهضمي والكلي ما يؤدي إلى زيادة المضاعفات فيتلك الأجهزة الحيوية، كما أن وجود القناة يؤدي إلى زيادة كمية الدمالمندفعة إلى الرئة وبالتالي زيادة مضاعفات الجهاز التنفسي التي تكون قدبدأت للأسباب المذكورة في الحديث عن العناية بالجهاز التنفسي.
وأهم نقطة في العناية بهذه المشكلة هو توقعها وتشخيصها عن طريق الأشعة الصوتية للقلب.
وإذا ثبت وجودها فإن العلاجيبدأ بالأدوية التي تساعد على إقفالها مثل علاج الاندوميتاسين. وإذا لمينفع العلاج أو كانت هناك مواقع لاستعماله فلابد من التدخل الجراحي لربطهذه القناة وإقفالها.
ثالثًا: العناية بالسوائل والأملاح
تشكل العناية بالسوائلوالأملاح تحديًا كبيرًا لفريق العلاج، حيث إن الخديج له قابلية لفقدالسوائل من خلال الجلد، كما أن نقص نمو وظائف الكلى يؤدي إلى زيادة فقدانالسوائل مع البول وعدم ،،،،،، وبالتالي التعرض للجفاف وارتفاع نسبة أملاحالدم مثل أملاح الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم والفسفور.
وتتم العناية بالسوائلوالأملاح عن طريق ضبط السوائل التي تعطى وقياس السوائل التي تفقدوتعويضها، بحيث يكون هناك اتزان لا يؤدي إلى الجفاف ولا إلى زيادة السوائلفي الجسم.
تغذية الطفل الخديج:
إن طريقة تغذية كل وليد ناقص الولادة متعلق به . ومن الهام تجنب التعب وارتشاف الطعام بواسطة القلس أو بواسطة عملية التغذية.
لا توجد طريقة تغذية تجنبنا هذه المشاكل إلا إذا كان الشخص الذي يقوم بتغذية الطفل قد تدرب بشكل جيد على طريقة التغذية.
يجب عدم البدء بالتغذيةالفموية (الحلمة)وقطعها إذا كان الطفل قد بدأ بها وذلك في حالات الضائقةالتنفسية، نقص الأكسجة ، القصور الدوراني، المفرزات الغزيرة، الكعام (محاولات الإقياء)، الإنتان، تثبط الجملة العصبية المركزية ، عدم النضج ،أو علامات لمرض خطير.
وهؤلاء الولدان سيتطلبون تغذيةخلالية أو بالتزقيم ( هي التغذية القسرية خاصة بواسطة الأنبوب الأنفيالمعدي ) وذلك لتزويدهم بالحريرات والسوائل والشوارد. يمكن أن يغذيالولدان الخدج الضخمين غالباً بواسطة الزجاجة أو الثدي. وبما أن العامالمحدد هو الجهد المبذول في المص عادة فإن التغذية من الثدي تبدو أقلنجاحاً حتى ينضج الطفل. قد تكون التغذية بالزجاجة للحليب المعصور من الثديبديلة مؤقتة.
في التغذية بالزجاجة يمكن إنقاص الجهد المبذول عن طريق استخدام حلمات خاصة طرية صغيرة ذات ثقوب كبيرة.
تتطلب عملية التغذية الفمويةإضافة إلى المص القوي تنسيقاً بين البلغ، إغلاق الحنجرة والممرات الأنفيةبلسان المزمار واللهاة، وتحرك مريئي طبيعي وهو مجموعة أحداث متزامنة تكونغائبة عادة قبل الأسبوع 34من الحمل .
الولدان الأصغر أو الأقل قوةيجب أن تتم تغذيتهم بواسطة التزقيم والأنبوب المفضل بالتزقيم هو أنبوبلدائني طري ذروته غير راضة وله ثقبين على جانبين متقاربين . يمرر الأنبوبعبر الأنف حتى تصبح نهايته السفلية ضمن المعدة مقادر 2.5سم(إنش) تقريباً.توضع النهاية الحرة بعد ذلك تحت سطح ماء، إذا ظهرت فقاعات مع كل زفير فإنالقثطرة في الرغامى ويجب إعادة إدخالها إلى المكان المناسب. تملك النهايةالحرة للأنبوب ملئماً يتوافق مع ذروة المحقنة.
ويسمح للكمية المقاسة منالغذاء بالجريان بواسطة الجاذبية. يمكن إبقاء مثل هذا الأنبوب 3-7أيام قبلاستبداله بأنبوب مشابه عبر المنخر الآخر.
يتعرض الطفل أحياناً لتخريشموعي من الأنبوب مما يجعله يكعم أو أن المفرزات المزعجة قد تتجمع حولالأنبوب في البلعوم الأنفي. وفي مثل هذه الحالات يمكن إمرار القثطرة عبرالفم بيد شخص ماهر مع إزالتها عند نهاية كل وجبة غذائية .
يمكن الانتقال إلى التغذية بالزجاجة أو الثدي تدريجياً حالما يبدي الطفل نشاطاً كافياً للتغذية الفموية دون إحداث تعب لديه.
لقد استخدمت التغذيات الأنفيةالمعدية والأنفية الصائمية المستمرة وكانت ناجحة عند الولدان ناقصي وزنالولادة والغير قادرين على تناول الحريرات الكافية بواسطة الزجاجة أوالتزقيم بسبب ضعف المص، عدم تناسق البلع، والإفراغ المعدي المتأخر. لقدحدث انثقاب معوي أثناء التغذية بالأنبوب الأنفي الصائمي.
وتعتبر التغذية عن طريق تفميمالمعدة غير مستطبة عند الولدان الخدج بسبب ازدياد معدل الوفاة المرافق لها، ويستثنى من ذلك تفميم المعدة التابع للتدبير الجراحي لحلات معدية معويةنوعية، يجب عدم استخدام التغذية الوريدية الجزئية أو الكاملة للولدانالخدج بشكل روتيني كبديل عن التغذية الفموية أو بالتزقيم، ويمكن استخدامفقط من أجل الحالات التي تكون فيها التغذية بالطريقتين السابقتين(الفموية-التزقيم) غير مستطبة بسبب حالة الطفل.
يكون المبدأ الأساسي في تغذيةالولدان الخدج هو البدء الحذر والتدريجي تميل التغذية الحذرة الباكرةبالغلوكوز أو الحليب الصنعي إلى إنقاص خطورة حدوث نقص السكر ، التجفاف،وفرط البيليروبين دون إحداث خطر إضافي للرشف شريطة أن لا يشكل وجود ضائقةتنفسية أو اضطرابات أخرى استطباباً لإيقاف التغذية الفموية ولتطبيقالشوارد ، السوائل والحريرات وريدياً.
إذا كانت حالة الطفل حسنةويقوم بحركات مص وليس في ضائقة، يمكن محاولة التغذية الفموية، رغم أن أغلبالولدان بوزن أقل من 1500غ يتطلبون أنبوب تغذية بسبب عجزهم عن التنسيق بينالتنفس والمص والبلع.
ومن أجل الولدان بوزن أقل من1000غ يمكن أن تكون التغذية الأول 1 مل إمادكستروز 5 % أو حليب خدج 10كيلوكالوري / أونصة ( تعادل الأونصة 29.5مل تقريباً ). إذا نجحت التغذيةالأولى تقدم الوجبات التالية كل ساعتين مع زيادة قوة الحليب من 10إلى15إلى 20 كيلوكالوري/أونصة. بعد ذلك تبدأ بزيادة حجم الحليب بمقدار 1 ملوذلك بعد 12وجبة ناجحة وفق الحجم السابق. ويجب ألا تتجاوز الزيادة اليوميةفي حجم الحليب 20مل/كغ/24ساعة. وحالما يتحقق حجم مساوي لـ150مل/كغ/24ساعة. يمكن زيادة المحتوى الحروري إلى 24 أو 27كيلو كالوري/أونصة. يتعرض الطفلالذي يتغذى على حليب بكثافة حرورية عالية لخطر التجفاف، الوذمة، عدم تحملاللاكتوز، الإسهال ، غازات بطنية، وتأخر إفراغ المعدة مع إقياء .
ويتضمن برنامج تغذية الخديجالذي يزن أكثر من 1500 غ البدء بزيادات في تركيز الحليب ومبتدئين ب4 ملعلى ثلاث وجبات كل ثلاث ساعات إلى أن يكون التركيز قد تزايد من 10إلى 20كيلو كالوري/أونصة. بعد ذلك يجب ألا تتجاوز الزيادة اليومية في حجم الحليب20مل/ كغ / 24ساعة .
قد لا يبدي الولدان المصابونبتأخر النمو داخل الرحم فقد الوزن البدئي الملاحظ عند الخدج . القلس أوالإقياءات أو تمدد البطن أو الثمالات الباقية من الوجبات السابقة فيالمراحل الباكرة من برنامج التغذية يجب أن يثيروا الشبهة بالإنتان ،التهاب الأمعاء والكولون النخري، أو الانسداد المعوي، وهذه الأمراض تشكلاستطبابات للرجوع بالبرنامج إلى الخلف ومن ثم نزيد الوجبات التالية ببطء ،أو للتحول نحو التغذية الوريدية مع التقييم للحث عن مشاكل أكثر خطورة.
قد لا يتحقق كسب الوزن لمدة10-12يوم وقد يكون من الضروري أن يكون الوارد اليومي 130-150مل/كغ أو أكثرعند بعض الولدان. بالمقابل فإن الولدان النشيطين والأقوياء الذين تقدمبرنامج التغذية عندهم بشكل ناجح بالنسبة للحريرات وللحجم، فإن زيادة الوزنعندهم قد تظهر خلال بضعة أيام.
عند استخدام أنبوب التغذية يجبأن ترشف محتويات المعدة قبل كل وجبة فإذا حصلنا على هواء فقط أو كمياتقليلة من المخاط عندئذ تعطي الوجبة وأن تتقدم بتدريج أكثر بالزياداتالتالية.
إن أجهزة الأنزيمات الهضمية عند الولدان بعمر حملي أكبر من 28أسبوع ناضجة لدرجة تسمح بهضم وامتصاصكافيين بالنسبة للبروتين و السكريات . أما الدسم فهي أقل امتصاصاً نتيجةعدم كفاية الحمض الصفرواي بشكل رئيسي ، مع العلم أن الدسم غير المشبعةدسمة الحليب البشري تمتص أفضل من دسم حليب البقر.
يجب أن يكون كسب الوزن كافياًعند الولدان الأقل من 2000غ عند الولادة عندما تتم التغذية بالحليبالإنساني أو الحليب المؤنسن (40% كازئين 60% مصالة ) مع وارد بروتين يبلغ2.25-2.75غ/كغ/24ساعة. وهذان الحليبان سيؤمنان جميع الحموض الأمينيةالأساسية للولدان الخدج بما فيها التيروزين والسيستين ، والهيسيتيدين وقدتكون كميات البروتين الأعلى من ذلك متحملة بشكل حسن وهي سليمة بشكل عام،وخاصة عند الولدان الأكبر والنامين بسرعة. لكن الوارد البروتيني الذي يصلإلى 4.5غ/كغ/24ساعة قد يكون خطراً.
فرغم أن النمو الخطي قد يكون مترقياً ، فإن الحليب عالي البروتين قد يسبب مخططات أمينية شاذة.
وقد يحدث ارتفاع بتراكيز البولة الدموية BUN ، والأمونيا، والصوديوم.
قد يحدث حماض استقلابي (حليب البقر) وقد يحدث تأثيرات غير مرغوبة في التطور العصبي.
وأبعد من ذلك فإن المحتوىالعالي من البروتين والمعادن في الحليب البقري المتوازن ذي المحتوىالحراري العالي تشكل حملاً عالياً من الذوائب على الكلية، وهي حقيقة هامةفي أثناء دعم التوازن المائي، خاصة عند المصابين بإسهال أو حمى .
قد لا يكون حليب الثدي هوالمثالي دائماً للولدان الأقل من 1000غ، حيث أن هؤلاء الولدان يتطلبونكميات من الكالسيوم والفوسفور والصوديوم والبروتين أكثر مما هو موجود فيحليب الثدي المجموع في مصرف الحليب. قد يكون حليب الثدي المبكر المستحصلعليه من والدة الطفل أكثر ملائمة للطفل، وقد تزود الإضافات المضافة لحليبالثدي بالبروتين والكالسيوم والفوسفور وقد تستخدم أنواع من الحليب مخصصةللخدج . ويجب عدم الاستمرار بهذه الأنواع من الحليب بعد التخريج من المشفىأو عند بلوغ الطفل 34-36 أسبوع حملي لأنه قد يتطور فرط كالسيوم دم لاحتواءهذه الأنواع على كميات عالية من الكالسيوم وفيتامين D.
بالرغم من أن الحليب بالكمياتالضرورية للنمو الكافي قد يحوي كميات كافية من جميع الفيتامينات، فإن حجمالحليب الكافي لسد المتطلبات قد لا يتناوله الطفل لعدة أسابيع . لذلك يجبأن تعطى الفيتامينات للولدان ناقصي وزن الولادة . وبما أن حاجات هؤلاءالولدان لم تحدد بشكل دقيق حتى الآن ، فإنه يجب إعطاؤهم المخصصات اليوميةالموصى بها للولدان بتمام الحمل ( راجع الفصل 43 ) و أكثر من ذلك فإنولدان LBW قد يكون لديهم حاجات خاصة لبعض الفيتامينات المعينة .فالاستقلاب المتوسط للفينيل ألانين والتيروزين يعتمد جزئياً على الفيتامينC. وإن نقص امتصاص الدسم مع زيادة فقد الدسم بالبراز قد يترافقان مع نقصامتصاص الفيتامين D والفيتامينات الأخرى الذوابة بالدسم والكالسيوم عندالخديج . إن الولدان ناقصي وزن الولادة بشدة مؤهبون بشكل خاص للإصابةبالخرع ، لكن يجب أن لا يتجاوز الوارد اليومي عندهم من الفيتامين D 1500وحدة دولية /24 ساعة . وإن حمض الفوليك أساسي لتشكيل الـDNA وإنتاجالخلايا الجديدة ، وإن مستوياته في المصل والكريات الحمر تنخفض عندالولدان قبل الأوان خلال الأسابيع الأولى القليلة من الحياة و تبقى منخفضةلمدة 2-3 أشهر . لذلك يستطب تقديم إضافات منه ولو أنها لم تؤد لتحسن النموأو لزيادة تركيز الخضاب.
يترافق عوز الفيتامين E عندالخدج مع زيادة الانحلال ومع فقر دم إذا كان شديداً. يعمل الفيتامين Eكمضاد للأكسدة ليقي من الأكسدة الفائقة للحموض الدسمة غير المشبعة بشكلعديد الموجودة في أغشية الكرية الحمراء، لذلك قد تزداد الحاجة من هذاالفيتامين بسبب زيادة محتوى الغشاء من هذه الحموض الدسمة.
يتفاقم فقر الدم الفيزيولوجيعند الولدان ناقصي وزن الولادةLBW الناتج عن التثبيط بعد الولادي لتكونالكريات الحمر بمخازن الحديد الجنينية الأصغر بالتمدد الأشد لحجم الدمالناتج عن النمو الأسرع بالمقارنة مع وليد تمام الحمل، لذلك فإن فقر الدميتطور بشكل أبكر ويصل إلى مستوى نهائي أخفض.
وإن فقد الدم الجنيني أوالوليدي يزيد من شدة هذه المشكلة. تعتبر مخازن الحديد كافية عادة حتىيتضاعف ون الولادة حتى عند الولدان VLBW أو إذا عولج الطلبالإريتروبيوتين. إضافة لذلك فإن التزويد بالحديد خلال المرحلة التي يكونفيها هؤلاء الولدان معرضين لعوز الفيتامين E (عمر أقل من 34أسبوع بعدالإلقاح). قد تعزز من الانحلال وتنقص من امتصاص الفيتامين E لذلك يمكن أنتتوقف عن التزويد بالفيتامين E حالما يتضاعف وزن الولادة وعند ذلك الوقتيجب البدء بالتزويد بالحديد (2مع/كغ/24ساعة). ويجب التزويد بالحديد حالمايعطى الطفل الإريتروبيوتين.
قد يتبرز الخديج المغذى بشكلمناسب من 1-6مرات يومياً برازاً نصف صلب، وإن الازدياد المفاجئ في عددالمرات التبرز، أو ظهور دم خفي أو إيجابي ، أو تغير القوام نحو القوامالمائي هي أكثر مدعاة للتدقيق والاعتبار من التواتر المحدد بشكل اعتباطي .
يجب ألا يحدث قيء أو قلس عندالخديج، ويجب أن يسر ويسترخي بعد الوجبة الغذائية ولكنه قد يبدي بشكلطبيعي نشاطاً دالاً على الجوع قبيل الوجبة التالية.
الحاجة من السوائل :
تختلف الحاجة من السوائل حسب العمر الحملي، الأحوال البيئية ، وحالات المرض.
بفرض أن الضياع المائي بالبرازأصغرياً عند الولدان الذين لا يتلقون سوائل فموية ، فإن حاجاتهم منالسوائل تساوي عندئذ للضائع المائي غير المرئي وإفراغ المذاب الكلوي وأيضائع مستمر غير عادي.
يتعلق الضائع المائي غيرالمرئي بشكل لا مباشر مع العمر الحملي، فالوليد قبل الأوان وغير الناضجبشدة (1000غ) قد يتطلب كمية تصل إلى 2-3مل /كغ/ساعة ويعود ذلك إلى رقةالجلد، فقد النسيج تحت الجلد المشعات الحرورية وأثناء تطبيق المعالجةالضوئية وعند الطفل المصاب بالحمى، ويتناقص عندما يلبس الطفل ، وعندمايغطى بواسطة درع الحرارة الزجاجي الداخلي، وعندما يتنفس هواءاً مرطباً،وعندما يقترب من تمام الحمل.
أما الخديج الأكبر من ذلك (2000-2500غ) والموضوع في حاضنة فقد يكون لديه ضائع مائي غير مرئي بما يقارب 0.6-0.7مل/كغ/ساعة.
يجب أن تطبق السوائل أيضاًللسماح بإفراغ الحمل البولي من الذوائب مثل البولة والشوارد والفوسفات .وتختلف باختلاف الوارد الغذائي وحسب الحالة التغذوية الابتنائية أوالتقويضية فالحليب عالي الذوائب، والوارد البروتيني العالي والتقوض يزيدمن المنتجات النهائية التي تتطلب إفراغاً بولياً ولذلك تزيد الحاجة منالماء. قد يختلف الحمل الكلوي بين 7.5و30 ميلي-أو سمول،كغ 30-7.5). (mOsm/kg
إن الوليد وخاصة ناقص وزنالولادة بشدة أقل قدرة على تركيز البول لذل فإن السوائل المطلوبة لإفراغالذوائب مزدادة . يبدأ الوارد من الماء عند ولدان تمام الحمل بـ 60-70مل/كغ في اليوم الأول ويزاد إلى 100-120مل/كغ باليوم الثاني أو الثالث. قديحتاج الولدان الخدج والأصغر لأن تبدأ بـ70-100مل/كغ في اليوم الأولوتتقدم حتى نصل إلى 150مل/كغ أو أكثر باليوم الثالث أو الرابع. ويجب أننحسب حجوم السوائل حسب حالة كل طفل، رغم أنه من غير الشائع أن تتجاوز150مل/كغ/24ساعة.
إن الوزن اليومي ، والنتاجوالكثافة النوعية للبول، والبولة في المصل مع الشوارد يجب أن تراقب بدقةلكشف الحالات الشاذة من الإماهة، حيث أن الملاحظات السريرية والفحوصالفيزيائية هي مؤشرات ضعيفة لحالة الإماهة عند الخدج.
وإن الحالات التي تزيد من ضياعالسوائل مثل بيلة الغلوكوز والطور البولي من النخر الأنبوبي الحادوالإسهال قد تضع جهداً إضافياً على الكليتين التي لم تطور بعد قدرتهاالعظمى على حفظ الماء والشوارد والذي قد تكون نتيجته تجفافاً شديداً .
بالقابل فإن زيادة الحمل منالسوائل قد تؤدي إلى الوذمة ، وقصور القلب الإحتقاني ، والقناة الشريانيةالسالكة PDA وعسرة تنسج القصبات والرئة .
التغذية الكاملة عبر الوريد :
عندما تكون التغذية الفمويةمستحيلة لفترات طويلة من الزمن فإن التغذية الوريدية الكاملة قد تؤمن مايكفي من السوائل والحريرات والحموض الأمينية والشوارد والفيتامينات لدعمالنمو عند الولدان ناقصي وزن الولادة.
لقد أنقذت هذه التقنية حياةالولدان المصابين بمتلازمات الإسهال المعند أو الذين أجري لهم قطع أمعاءواسع. قد يطبق التسريب عبر قثطرة تنتهي في وريد مركزي أو عبر وريد محيطي.
إن هدف التغذية الوريدية هوتحرير حريرات كافية لا بروتينية لكي يسمح للطفل باستخدام أغلب البروتيناتفي نموه. يجب أن تحتوي التسربية على حموض أمينية تركييبية بمقدار2.5-3غ/دل وغلوكوز مفرط التوتر ضمن المجال 10-25غ/دل إضافة إلى كمياتمناسبة من الشوارد والمعادن الزهيدة والفيتامينات .
يجب أن يحرر التسرب البدائيالي مي 10-4-15غ/كغ/24ساعة من الغلوكوز ويزداد تدريجاً حتى يصل إلى25-30غ/كغ/24ساعة وذلك عندما تستخدم الغلوكوز وحده في تلبية الحاجة منالحريرات غير البروتينية والبالغة 100-120كيلو كالوري /كغ/24ساعة.
في حالة استخدام وريد محيطي منالمفضل المحافظة على تركيز الغلوكوز تحت 12.5غ/دل. ويمكن استخدام مستحلبدسم وريدي مثل إنتراليبيد 20% ( يحوي 2.2 كيلو كالوري/مل) لتأمين الحريراتدون زيادة بالحمل التناضجي وبذلك تنقص الحاجة لتسريب تراكيز أعلى منالغلوكوز بواسطة وريد مركزي أو محيطي وبقي عادة من تطور عوز الحمض الدسمةالأساسية .
يمكن البدء بالأنتراليبيد.بمقدار 0.5غ/كغ/24 ساعة وتزداد تدريجياً حتى 3غ/كغ/24 ساعة إذا بقي مستوىالغليسريدات الثلاثة طبيعياً، مع العلم أن 0.5غ/كغ/24ساعة كافية للوقايةمن نقص الحموض الدسمة الأساسية.
تكون الشوارد والمعادن الزهيدةوالفيتامينات على شكل إضافات بكميات تقارب الحاجات الداعمة وريدياً المثبة. يجب أن يحدد محتوى تسريبة كل يوم بعد تقييم لحالة الطفل السريريةوالكيماوية الحيوية.
التسريب البطيء المستمر هو المفضل. يجب أن يقوم بمزج كافة المحاليل صديلاني مدرب بشكل حسن وباستخدام مقنعة جريان صفائحية .
بعد أن يتأسس وارد حروري أكثرمن 100كيلوكالوري / كغ/24 ساعة بواسطة التغذية الخلالية الكاملة بمكن أنتتوقع من الوليد ناقص وزن الولادة أن يكسب حوالي 15غ/كغ/24ساعة مع توازنآزوتي إيجابي بمقدار 150-200مع/كغ/24ساعة، يمكن تحقيق هذا الهدف عادةوالميل للتقويض خلال الأسبوع الأول من العمر ينقلب بزيادات الوزن التاليةبواسطة التسريب بوريد محيطي للتسريية الحاوية: مزيج حموض أمينية2.5غ/كغ/24ساعة ، غلوكوز 10غ/دل، وإنتراليبيد 2-3غ/كغ/24 ساعة.
تتعلق اختلاطات التغذيةالوريدية بكل من القثطرة واستقلاب التريبة . فالإنتان هو المشكلة الأهمللتسريب بالوريد المركزي ويمكن التقليل من حدوثه فقط بواسطة العناية فائقةالدقة بالقثطرة والتحضير العقيم للتسريبة. وتشمل المتعضيات المسببة للخمجالشائعة: العنقوديات المذهبة والعنقوديات البشروية والمبيضات البيض .وتشمل المعالجة استخدام الصادات المناسبة. وإذا استمر الخمج يجب إزالةالخط . كما حدث أيضاً خثار. تسرب السوائل، وانتزاع القثطرة بشكل عرضي.نادراً ما يمكن أن ننسب الخمج إلى التسريب بوريد محيطي ، لكن يحدث أحياناًالتهاب وريد . خشارات (تموتات نسيجية ) جلدية ، وخمج سطحي.
وتشمل الاختلاطات الاستقلابيةفرط السكر نتيجة التركيز العالي للغلوكوز في التسريبة مما قد يؤدي إلىإدرار تناضحي وتجفاف ، آزوتمية ، ومن المحتمل حدوث الكلاس الكلوي، نقصالسكر نتيجة التوقف المفاجئ العرض للتسريب ، فرط شحميات الدم ومن المحتملنقص أكسجة نتيجة لتسريب الدسم وريدياً ، تراكم الألومنيوم في النسج، وفرطأمونيا الدم الذي قد يكون نتيجة للمستويات العالية لبعض الحموض الأمينية .كما لوحظ بعد حدوث يرقان ركودي . يحدث أيضاً حماض مفرط الكلور عند الولدانالذين يتلقون الحموض الأمينية الهابطة والصاعدية . وإن الإرتفاع الشاذلمستويات الحموض الأمينية بالدم هو خطر كامن آخر . إذا لم تستخدم مستحلباتالدسم الوريدية فقد يحدث أيضاً عوز الحموض الدسمة الأساسية .
عندما يتم التسريب عبر وريدمحيطي فإن أوسمولية المحلول قد تحد من طول المدة التي يمكن استخدام موقعالتسريب خلالها وبنفس الوقت فإنها قد تتطلب حجوم من السوائل أكبر ما يمكنتحمله .
وتستطب المراقبة الكيماوية والفيزيولوجية للولدان المتلقين للتغذية الوريدية بسبب كثرة حدوث وخطورة الاختلاطات.
العناية بالطفل الخديج في قسم الحواضن :
عند الولادة تتخذ الإجراءاتالمطلوبة من أجل تنظيف الطريق الهوائي ، بدء التنفس، العناية بالحبل السريوالعينين، وإعطاء الفيتامين K وهي نفس الإجراءات عند الولدان ذوي الوزنوالنضج الطبيعيين .
ويتطلب عناية خاصة للمحافظة على الطريق الهوائي منفتحاً وتجنب ارتشاف محتويات المعدة.
والاعتبارات الأخرى تضم:
أولاً: الحاجة لعناية الحاضنة ومراقبة معدل ضربات القلب والتنفس.
ثانياً : الحاجة لزيادة الأوكسجين .
ثالثاً : الحاجة لانتباه خاص لتفاصيل التغذية.
رابعا":إتخاذ الإجراءات الوقائية ضد الإنتان.
يجب أن ينتبه كل شخص إلى أنالإجراءات الروتينية التي تزعج هؤلاء الولدان قد تؤدي إلى نقص أكسجة .أخيراً ، فإن الحاجة لمشاركة منتظمة وفعالة من قبل الولدان للعناية بالطفلفي مركز الضانة ، والحاجة لتعليم الأم العناية المنزلية بالطفل ، والسؤالحول إنذار النمو والتطور اللاحقين ، يتطلبون اعتباراً خاصاً.
العناية بالخديج داخل الحاضنة :
تتميز الحاضنات الحديثة بأنهاتقوم بالمحافظة على حرارة الجسم عبر تأمين بيئة جوية دافئة وحالات قياسيةمن الرطوبة. كما يمكن أن تؤمن مصدر أوكسجين منتظم وتلوث جوي قليل إذا نظفتبشكل مدقق.
ترتفع نسبة البقيا عندالوالدان ناقصي وزن الولادة والمرضى عندما تتم العناية بهم بحرارة تساويأو تقارب البيئة الحرارية المتعادلة وهي مجموعة من الشروط الحرارية ، تضمحرارتي الهواء وسطح الإشعاع ، الرطوبة النسبية، وجريان الهواء. يكون إنتاجالحرارة في هذه الشروط أقل من أقل ما يمكن ( تقاس باستهلاك الأوكسجين )وتكون الحرارة المركزية للوليد ضمن المجال الطبيعي. هناك أثر لحجم الوليدوالعمر بعد الولادة ، فالولدان الأضخم والأكبر يتطلبون حرارة بيئية أقل منالولدان الأصغر والأقل عمراً .
حرارة الحاضنة المثلى من أجلفقد حرارة أدنى واستهلاك أوكسجين أقل عند وليد عار من الملابس هي التيتحافظ على حرارة مركزية تبلغ 36.5-37م عند الطفل. وهي تعتمد على حجم الطفلودرجة نضجه، فكلما صغر الطفل وقل نضجه كلما كانت الحرارة المطلوبة أعلى .
عندما تكون الحاضنة قاصرةوحدها على المحافظة على الخديج الصغير دافئاً فإن الأمر يتطلب استخدام درعحرارة زجاجي أو قبعات رأس وملابس للجسم. إن المشعات الحرارية هي بدائلمناسبة للحواضن وخاصة عند الوليد المريض بشدة. إن المحافظة على رطوبةنسبية بين 40-60% تساعد على تثبيت حرارة بإنقاص فقد الحرارة عند درجاتحرارة بيئية أقل، وبواسطة الوقاية من جفاف و تخريش بطانة الطرق الهوائية .خاصة خلال تطبيق الأوكسجين وعقب أو أثناء التتنبيب داخل الرغامى أو الأنفيالرغامي ، وبواسطة ترقيق المفرزات اللزجة وإنقاص فقد الماء غير المرئي منالرئتين .
تطبيق الأوكسجين لإنقاص خطرالأذية الناتجة عن نقص الأكسجة يجب أن يوازن ضد مخاطر فرط الأكسجة علىالعينين ( اعتلال الشبكية عند الخدج)وأذية الأوكسجين للرئتين .
يجب أن يطبق الأوكسجين إذاأمكن بواسطة مقنعة رأسية أو بواسطة جهاز ضغط الطريق الهوائي الإيجابيالمستمر أو بواسطة أنبوب داخل الرغامى، للمحافظة على تركيز أوكسجين مستنشقثابت وأمين . رغم أن وجود الزراق ، تسرع النفسن وانقطاع النفس هياستطبابات سريرية واضحة والتي يجب أن تشمل معالجتها كمية الأوكسجينالمطلوبة
لإزالة هذه العلامات فقط، فإنالأذى الكامن والناتج عن نقص الأكسجة أو فرط الأكسجة لا يمكن تقليله دونمراقبة توتر الأكسجين PO2 في الدم الشرياني والتعديل المستمر لتركيزالأوكسجين المطبق اعتماداً على نتائج التحاليل المخبرية. إن تطور مسرىالأوكسجين عبر الجلد ومقياس الأكسجة النبضي للتدبير السريري الروتيني لهذهالولدان قد حسن وبشكل واضع فعالية مراقبة الأوكسجين. إن غازات الدمالشعرية غير كافية لتقدير مستويات الأوكسجين الشريانية.
إذا لم تكن الحاضنة متوفرة فإنالشروط العامة للسيطرة على الحرارة والرطوبة المشار إليها سابقاً يمكن أنتتحقق بواسطة الاستخدام الذكي للمشعات الحرورية، البطانيات، المصابيحالحرورية، الرفائدة الساخنة، وزجاجات الماء الدافئ، وبواسطة التحكم بحرارةرطوبة الغرفة.
وقد يكون من الضروري تطبيقالأوكسجين بشكل مؤقت بواسطة قناع الوجه أو عبر أنبوب التنبيب. يمكن أن يخرج الطفل من الحاضنة فقط عندما يكون التغيير التدريجي إلى جو مركز الحضانةلا يؤدي إلى تغيير هام في حرارة الطفل أو لونه أو نشاطه أو علاماتهالحيوية.
متى يخرج الخديج من المشفى ؟؟
قبل التخريج يجب أن يأخذالخديج تغذية كامل